Covid 19 - Vragenlijst / Covid 19

Achternaam van de persoon waarop de boeking is gedaan *

Uw naam *

Bereikbaar op telefoonnummer *

E-mailadres *

Datum van arrangement *

Heeft u verkoudheidsklachten, zoals neusverkoudheid, loopneus,keelpijn, lichte hoest of verhoging tot 38 graden Celsius? *

Ja
Nee

Heeft u koorts, 38 graden Celsius of hoger? Koorts is een gemeten temperatuur boven de 38 graden Celsius, dus geen schatting. *

Ja
Nee

Heeft u sinds kort (korter dan 2 weken) last van braken en/of diarree *

Ja
Nee

Heeft u sinds kort (korter dan 2 weken) last van kortademigheid of benauwdheid (bij lichte inspanning)? *

Ja
Nee

Hebt u een huisgenoot/partner met COVID-19? *

Ja
Nee

Heeft u in de afgelopen twee weken contact gehad met een patiënt met het coronavirus? Kies "nee" als u dit niet zeker weet. *

Ja
Nee

Aldus naar waarheid ingevuld *

Ik ga ermee akkoord dat deze gegevens 3 weken bewaard blijven voor een eventueel contactonderzoek door de GGD *

Akkoord

Stuur mij een kopie