Covid 19- Fragebogen / Covid 19

Nachname der Person, die die Reservierung vorgenommen hat *

Ihre Name *

Erreichbar unter Telefonnummer *

E-Mail Adresse *

Datum des (Segel)törns *

Haben Sie eine Erkältung, wie Nasenschnupfen, laufende Nase, Halsschmerzen, leichten Husten oder eine Erhöhung auf 38 Grad Celsius? *

Ja

Nein

Haben Sie Fieber (38 Grad Celsius oder mehr)? Fieber ist eine gemessene Temperatur über 38 Grad Celsius, es handelt sich also nicht um eine Schätzung. *

Ja

Nein

Leiden Sie seit kurzem (weniger als 2 Wochen) an Erbrechen und/oder haben Sie Durchfall? *

Ja

Nein

Haben Sie seit kurzem (weniger als 2 Wochen) Atemnot oder Kurzatmigkeit (bei leichter Anstrengung)? *

Ja

Nein

Haben Sie einen Mitbewohner/Partner mit COVID-19? *

Ja

Nein

Sind Sie in den letzten zwei Wochen mit einem Person in Kontakt gekommen, der das Coronavirus hat? Wählen Sie "nein", wenn Sie sich nicht sicher sind. *

Ja

Nein

Wahrheitsgemäß ausgefüllt *

Ich bin damit einverstanden, daß diese Daten 3 Wochen lang für eine eventuelle Kontaktermittlung durch die niederländischen Gesundheitsbehörden aufbewahrt werden *

Einverstanden

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